Que retenir des décrets ? la synthèse

DECRYPTAGE FRONTALIERQue retenir des décrets ? la synthèse

Initialement, tout travailleur frontalier ou pensionné/rentier exclusivement au régime suisse et résidant en France, avec les membres de la famille non-actifs, sont soumis obligatoirement au régime suisse de sécurité sociale.

Cependant, ces personnes peuvent être exemptées de cette obligation, en faisant usage 1 seule fois de leur droit d’option. Pour cela, elles doivent prouver leur affiliation au régime de l’assurance maladie française – dans 1 délai de 3 mois à compter du 1er jour de leur obligation.

Faits générateurs de ce droit d’option :
• Prise d’activité en Suisse
• Reprise d’activité en Suisse après un temps de chômage
• Prise de domicile en France
• Passage du statut de travailleur à celui de pensionné

A partir du 1er juin 2014, le droit d’option exclu définitivement l’assurance privée du régime français. Par conséquent, tout frontalier ou rentier/pensionné affilié à une couverture privée doit s’affilier obligatoirement à la CMU (la période dérogatoire se terminant le 31/05/2015).

NB : le choix du régime français étant exerçable 1 seule fois, ce changement ne rouvre pas l’accès au régime suisse de l’assurance maladie – sauf faits générateurs précités.

I/ LES POSSIBILITES DE S’ASSURER AUJOURD’HUI ?

1. L’assurance maladie obligatoire en Suisse (LAMal)

Outre l’accès aux soins en Suisse pris en charge selon la législation suisse, l’assuré et ses ayant-droits ont aussi droit en France à la prise en charge des prestations prévues par la législation française (carte vitale). Pour cela, ils doivent se faire établir par l’assureur maladie suisse le document S1 attestant de leur couverture maladie (1 attestation/personne). Cette attestation est à déposer sans délai auprès de la CPAM du lieu de résidence.

NB1 : toute cessation de paiement de l’assurance maladie suisse a pour conséquence la suspension des droits aux prestations du régime suisse, mais elle maintient l’obligation d’assurance en Suisse.

NB2 : la Suisse accorde des réductions de primes aux personnes assurées de condition modeste, qui résident en France et qui sont assurées en Suisse. Voir le canton du lieu de travail ou l’Institution commune LAMal pour le pensionné.

2. Droit d’Option (exception) pour l’assurance maladie en France (CMU)

L’affiliation s’effectue auprès de la CPAM du lieu de résidence, à compter du 1er jour d’obligation – sous condition de produire le formulaire du « choix du système de l’assurance maladie ». Ce formulaire, tamponné obligatoirement par la CPAM, est à déposer dans un délai maximum de 3 mois auprès du Service Assurance Maladie Suisse.
NB : au-delà des 3 mois, l’affiliation au régime suisse devient définitivement obligatoire.
Les risques couverts en France : maladie et maternité pour l’ensemble des prestations en nature.

II/ LES RISQUES COUVERTS EN SUISSE AVEC LA CMU ?

1. Soins inopinés ou urgents – sur présentation de la carte européenne d’assurance maladie (CEAM) : « soins médicalement nécessaires en cas de séjour temporaire (touristique ou professionnel) ». S’agissant des frontaliers = soins reçus en marge de leur travail en Suisse.

NB : la CEAM permet d’attester des droits à l’assurance maladie française mais ne dispense pas de l’avance des frais. Elle est individuelle et nominative, même pour un ayant-droit de – 16 ans.

2. Soins programmés – sous conditions d’un accord préalable par la CPAM =
a. Soins requérant au moins 1 nuit dans un établissement de soins (hospitaliers, soins de suite, cures thermales avec hospitalisation)
b. Soins requérant des infrastructures ou équipement médicaux hautement spécialisés et coûteux (listés par arrêté ministériel)

NB : soins inopinés ou urgents et programmés : choix de l’application des tarifs de remboursement selon la législation de l’Etat de séjour ou de la législation française (si elle est plus favorable).
Si choix législation suisse : franchise 92 CHF est appliquée pour un adulte, et 33 CHF pour un enfant (jusqu’à 18 ans révolu), sur une période de traitement de 30 jours. Plus si hospitalisation, participation aux frais de 15 CHF/jour/adulte dès 26 ans (exceptées les prestations maternité).

3. Possibilité de désigner son médecin traitant en Suisse (sous condition qu’il ait signé une convention spécifique avec la CPAM)

4. Des soins lourds initiés en Suisse avant l’échéance du contrat d’assurance maladie privée ou les ALD peuvent sous certaines conditions. Se rapprocher du Médecin Conseil de la CPAM.

5. Soins ambulatoires non urgents sans autorisation préalable de la CPAM (hors hospitalisation complète) : remboursement uniquement selon la législation et tarifs français.

III/ LE CALCUL DES COUTS ?

1. Calcul du coût de la LAMal (tarifs 06/2014) :
➢ à partir de 301.40 CHF/mois (≈ 242 €) pour un jeune de – 26 ans,
➢ à partir de 334.80 CHF/mois (≈ 268 €) pour un adulte

2. Calcul du coût de la CMU = vos revenus de travail + la moitié de tout revenu du patrimoine financier ou immobilier du foyer :
• Période du 01/06 au 30/09/2014 = [(Revenu Fiscal Référence 2012 – abattement 9534 €) X 6 %] X 1/4
• Période du 01/10/2014 au 31/12/2015 = [(Revenu fiscal Référence 2013 – abattement 9601 €) X 6 %] X 5/4 ou 1/3
• A compter du 01/01/2016, le taux sera de 8 % sur RFR 2014
+ Pour compenser les dépenses de frais // remboursement Sécu, vous devez rajouter la complémentaire santé.

Le paiement de la cotisation peut être effectué par prélèvement mensuel, au plus tard le dernier jour ouvré du mois.
Que se passe-t-il en cas de retard de paiement de la cotisation ?

Majoration de 5 % du montant de l’arriéré + majoration de 0.4 % du montant de la cotisation due par mois ou fraction de mois écoulé, à compter de la date d’exigibilité de la cotisation.

Que se passe-t-il si les revenus n’ont pas été communiqués à temps ?

1. Cotisation calculée forfaitairement = 5 X plafond annuel fixé au 1er janvier par la sécurité sociale (exemple 2014 : (9534 € X 5) X 6 % = 2860.20 €)

2. Lorsque l’assuré déclare ultérieurement ses revenus, la cotisation réelle est recalculée + majoration de 10 % pour pénalité de retard.