Qu’est-ce que le régime d’assurance santé LAMal ?

Qu’est-ce que le régime d’assurance santé LAMal ?

La loi fédérale sur l’assurance maladie, ou le régime LAMal, est le régime d’assurance santé de base en Suisse. Cette base est obligatoires pour tous les résidents et les frontaliers suisses et ne peut vous être refusée. (Aucune sélection médicale)

L’objectif de base de la LAMal est de garantir à chacun, résident et frontalier, un accès constant à des soins médicaux de haut niveau, à un prix abordable. Si vous êtes un travailleur frontalier, vous pouvez choisir d’adhérer à un régime d’assurance santé spécifique de la LAMal; on parle ici de LAMal frontalier, Bilas, ou Bilatérale.

La couverture offerte par la LAMal est individuelle. Cependant, toute personne non-couverte par un système de santé (et qui y a droit), doit être rattachée au contrat du frontalier, moyennant une cotisation supplémentaire.

Sur le territoire suisse, la LAMal de base propose une excellente prise en charge au niveau des soins courants.

Cependant, vous devez demeurer vigilant dans ces trois secteurs :

Secteur dentaire : Prise en charge extrêmement faible

Soins optiques : Aucune prise en charge

Hospitalisation : Base de remboursement sur un tarif de chambre collective.

HOSPITALISATION : SOYEZ VIGILANTS !

Si vous êtes en France et que vous devez vous faire hospitaliser dans une clinique ou dans un hôpital, vous pouvez opter soit pour une chambre double (tarif de base), ou pour une chambre particulière (prise en charge totale ou partielle, uniquement si vous avez une complémentaire)

Par contre, si vous vous trouvez en Suisse, l’assurance de santé de base vous donne droit à un traitement en division commune (jusqu’à cinq lits), dans un hôpital qui figure sur la liste des hôpitaux du canton.

Une complémentaire santé vous sera obligatoirement nécessaire si votre choix se porte sur une chambre mi- privée (double) ou une chambre privée (particulière).

QUEL EST LE COÛT DE LA LAMAL ?

Si vous voulez souscrire à une assurance santé frontalier en Suisse, vous pouvez le faire à partir d’une caisse ou d’une entreprise privée, comme Assurance Frontalier.

Les tarifs du régime d’assurance santé LAMal varient selon les entreprises, et le pays de provenance du frontalier. Si vous souhaitez en savoir plus sur nos tarifs de base, n’hésitez pas à nous contacter.

Même si en apparence, tous les contrats LAMal paraissent identiques en termes de prestation, le marché des assureurs est foisonnant, donc, les pratiques des tarifs et la qualité du service peuvent être bien différents. La prime d’assurance est ce que vous devez payer à votre assureur à chaque mois pour être entièrement couvert.

Le prix de votre assurance maladie frontalier de base (votre prime) varie selon :

  • votre âge
  • votre assureur
  • votre couverture accident
  • votre pays de résidence

Cependant, le prix de votre assurance frontalière de base ne dépend pas de:

  • vos revenus: son coût est forfaitaire
  • votre sexe
  • votre état de santé
  • votre franchise: le frontalier contrairement au résident n’a pas le choix de sa franchise. Elle sera de 300 francs pour les soins en Suisse
  • votre modèle d’assurance alternatif : le frontalier, contrairement au résident n’a pas le choix d’un modèle alternatif

Un travailleur frontalier doit-il choisir la Lamal pour s’assurer ?

Si vous êtes un travailleur frontalier qui habite en France, mais qui travaille en Suisse, vous devez obligatoirement souscrire à une assurance santé spécifique dès votre premier jour de travail en Suisse. À partir du moment où vous commencez à travailler en Suisse, vous n’êtes plus couvert par le régime général de la sécurité sociale française.

Depuis la nouvelle loi instaurée en juin 2014, les travailleurs frontaliers doivent obligatoirement choisir entre deux régimes d’assurance santé, soit l’assurance-maladie suite, ou LAMal, ou l’assurance-maladie en France, la “CMU frontalier”. Il n’est malheureusement plus possible d’adhérer à une assurance privée, comme c’était le cas auparavant. Si vous êtes un frontalier, vous devez choisir le régime d’assurance maladie qui convient le mieux à vos besoin. Cette réflexion demeure primordiale, puisqu’une fois que vous aurez arrêté votre choix sur l’une ou l’autre des assurances-santé, vous ne pourrez plus retourner en arrière, sauf dans certains cas particuliers.

Pourquoi devrais-je souscrire à LAMal ?

Votre revenu brut est un critère décisif pour déterminer s’il est plus avantageux pour vous d’opter pour la LAMal, que la CMU Frontalier. En effet, le coût d’adhésion à la CMU est déterminé selon le revenu fiscal net de votre foyer, alors que le coût d’adhésion à la LAMal est forfaitaire et ne dépend pas nécessairement de votre revenu. Si vous êtes un travailleur frontalier, et que vous gagnez plus de CHF 60 000 par an, il sera plus avantageux pour vous de souscrire à la LAMal, si vous êtes célibataire. Si vous avez une famille, la CMU demeure un choix plus économique.

Vous pouvez vous faire soigner en France et en Suisse

Cet avantage est très intéressant pour les frontaliers qui résident du côté français, dans une zone où il y a peu de médecins (notamment dans le pay de Gex.). Si vous souscrivez à l’assurance santé LAMal, vous pourrez vous faire soigner autant en France qu’en Suisse. Malheureusement, la CMU Frontalier ne permet les soins médicaux en Suisse qu’en cas d’urgence, si vous souscrivez à une assurance santé complémentaire spécifique, conçue pour les frontaliers.  

Au moment où vous décidez de vous faire soigner en France ou en Suisse, la législation en vigueur du pays choisi s’applique pour le remboursement des soins. Donc, si vous consultez un médecin en France, vous serez remboursé au montant pris en charge par la Sécurité Sociale.

Si j’adhère à la Lamal, ma famille doit-elle y adhérer également ?

Cela dépend de la provenance des autres salaires et revenus de votre foyer. Donc, si vous travaillez en Suisse, mais que votre conjoint travaille en France, celui-ci est obligé d’être assuré en France. Les autres personnes de votre famille qui n’ont pas de revenu lucratif devront alors être couverte par l’assurance santé de votre conjoint. Finalement, vous serez la seule personne de votre famille qui pourra souscrire à la LAMal.

Dans le cas d’une famille nombreuse, il est plus économique pour vous de vous assurer auprès de la CMU pour Frontalier en France. En effet, la CMU Frontalier ne vous facturera pas le rattachement de vos ayants-droits, alors que si vous avez adhéré à la LAMal, vous devrez débourser une prime individuelle pour chaque membre de votre foyer (même si les primes de enfants sont moins onéreuses que celles des adultes.)

Combien coûte l’adhésion à la Lamal ?

Le coût d’adhésion dépend de votre âge ainsi que du nombre de personnes de votre famille qui doivent être rattachées à LAMal.

Cependant, contrairement à la CMU Frontalier, le coût d’adhésion à la LAMal ne dépend pas de votre revenu.

Or, si vous obtenez des soins médicaux en Suisse, il est important de savoir qu’en plus de votre prime annuelle, vous devrez vous acquitter d’une franchise, c’est-à-dire d’un montant annuel que vous prenez en charge pour vos dépenses de santé. De manière générale, cette franchise est de 300 francs obligatoirement (contrairement aux résidents suisses qui ont le choix entre plusieurs niveaux de franchise.). En des termes plus claires, cela signifie que les 300 premiers francs investis dans l’année pour vos soins de santé demeurent à votre charge. Cependant, si vous vous faites soigner en France, vous n’aurez pas à payer cette franchise.

Vous devrez également débourser un montant pour une quote-part, soit une participation supplémentaire de votre part : cette dernière s’élève à 10 % des frais couverts par l’assureur dans l’année et est plafonnée à 700 CHF pour les adultes et 350 CHF pour les enfants.

Vous devez souscrire à la LAMal en passant par une caisse ou une entreprise privée, comme Assurance Frontalier, tout en sachant que les couvertures restent les mêmes, et ce, peu importe la caisse ou l’entreprise auprès de laquelle vous adhérez et le tarif qu’elle propose. Veuillez noter que certains services, tels que le tiers-payant, peuvent varier d’une caisse ou d’une entreprise à une autre.

Si j’adhère à la Lamal, dois-je également souscrire à une assurance complémentaire ?

L’adhésion à une assurance complémentaire n’est pas obligatoire. Or, elle est vivement conseillée, puisque, que ce soit en Suisse ou en France, l’assurance de base ne couvre pas tous les soins.

Par exemple, si vous prévoyez de vous faire soigner en Suisse, il faut savoir que :

  • Vos soins dentaires courants comme les nettoyages, le traitement de caries ou l’extraction de dents de sagesse, ne sont pas couverts par la LAMal; ils ne le seront qu’en cas de maladie grave ou s’ils sont occasionnés par un accident.
  • L’assurance santé LAMal ne couvre par les soins optiques de base comme les lunettes, et les lentilles de contact chez l’adulte, sauf en cas de maladie spécifique.
  • L’hospitalisation n’est pas comprise dans la LAMal que sur la base du tarif d’une chambre collective (jusqu’à 8 lits.). Or, si vous souhaitez être hospitalisé en Suisse dans une chambre semi-privée (2 lits) ou privé, la couverture de la LAMal sera insuffisante.

Veuillez noter que, contrairement à la LAMal, votre assurance complémentaire dépend directement de votre état de santé et le tarif peut varier de manière significative selon la caisse ou l’entreprise que vous choisissez. Donc, il serait préférable d’effectuer une comparaison poussée des offres proposées avant de faire un choix définitif.

Si vous pensez vous faire soigner en France la majorité du temps, vos soins de santé seront couverts sur la base de la sécurité sociale française. Cela signifie que vous aurez peut-être une meilleure prise charge pour certains soins (comme les soins dentaires) qui si vous vous faites soigner en Suisse. Or, la sécurité sociale française n’a pas non plus la prétention de couvrir tous les soins. Par exemple, si vous êtes hospitalisé, la sécurité sociale ne couvrira que 80 % de vos frais d’hospitalisations et les 20 % restants demeurent à votre charge. Donc, il peut être très judicieux d’adhérer à une assurance de santé complémentaire, ou encore à une mutuelle en France.

Le régime LAMal couvre-t-elle les accidents ?

Le régime d’assurance-santé LAMal prend en charge des prestations en cas d’accident, seulement si vous ne bénéficiez d’aucune autre couverture d’assurance. Si vous êtes un salarié en Suisse, c’est votre employeur qui doit couvrir votre assurance-accident. Les prestations-accidents de la LAMal ne sont pas nécessaires.

Cependant, si vous inscrivez des membres de votre foyer à la LAMal, ceux-ci ne profiteront pas forcément d’une assurance accident, comme un enfant qui ne travaille pas. À ce moment, vous devrez penser à mentionner que vous avez besoin d’une assurance-accident pour votre ayant-droit lorsque vous souscrivez à la LAMal, afin qu’il puisse bénéficier d’une assurance accident.

Quelle est la marche à suivre pour souscrire à la LAMal ?

Premièrement, il est essentiel d’effectuer une recherche approfondie auprès de différentes compagnies d’assurance avant d’arrêter votre choix sur l’une d’entre elles.

Il est possible pour vous d’adhérer à l’assurance santé de base sans avoir à passer d’examen ou de questionnaire médical. Or, si vous souhaitez ajouter des assurances complémentaires à votre assurance santé actuelle, il faudra fournir à votre compagnie d’assurance des preuves et des informations sur votre état de santé

Afin de compléter votre adhésion, certains documents vous seront demandés, tels qu’une photocopie de votre pièce d’identité, et celle de votre permis G (ou, dans le cas échéant, de votre contrat de travail). Une fois votre adhésion effectuée avec votre compagnie d’assurance, une attestation d’assurance vous sera envoyée, ainsi que le formulaire E106. Afin de profiter des soins en France, vous devrez remplir ce formulaire et le remettre à votre caisse d’assurance maladie en France.

Si je suis actuellement assuré auprès de la CMU Frontalier, puis-je souscrire à la LAMal ?

Malheureusement, non. Si vous êtes assuré auprès de l’assurance santé française, vous avez déjà exercé votre droit d’option. Donc, un droit d’option est irrévocable.  Vous ne pouvez donc pas vous assurer auprès de la LAMal, sauf dans quelques cas exceptionnels :

  • Vous reprenez une activité lucrative en Suisse après une période de chômage prolongée.
  • Votre statut de travailleur passe au statut de pensionné
  • Vous changez de pays de résidence

Dans les situations présentées ci-dessus, vous redevenez un nouveau frontalier et vous pouvez à nouveau exercer votre droit d’option. Mais, en dehors de ces cas isolés, vous ne pouvez pas revenir sur votre droit d’option.

4 choses à savoir sur l’assurance LAMal frontalier

  • Puisque l’assurance-maladie est obligatoire, les caisses maladie doivent accepter tous les nouveaux assurés, quel que soit son état de santé
  • L’assureur a la possibilité de changer d’assureur chaque année, s’il est à jour dans ses cotisations.
  • Lorsqu’il se fait soigner en France, l’assuré possède un libre choix entre les praticiens conventionnés, mais n’a pas le choix de franchise.
  • Il n’existe malheureusement pas de notion d’ayant droit gratuits comme on retrouve en France : chaque membre du foyer aura donc des cotisations.

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Agence d'assurance frontalier en France
40 Avenue de Vessy, 01210 Ferney-Voltaire, France
Téléphone France: +33 450 940 400

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