Les dépassements d’honoraires

Tout savoir sur les dépassements d’honoraires


Mieux comprendre l’assurance maladie en France
et la nécessité de bien choisir
sa complémentaire santé

Que veut dire dépassement d’honoraires ?

Il s’agit d’un tarif supérieur à celui fixé par la sécurité sociale  :

25 € pour une consultation de base chez un médecin généraliste, 23 € pour un médecin traitant

28 € pour une consultation chez un spécialiste, 25 € chez le médecin traitant.

Il faut savoir que ces montants peuvent faire l’objet de majorations allant de quelques euros à plusieurs dizaines d’euros, selon une nomenclature d’actes précise et codifiée( orientation du médecin traitant, non-respect du parcours de soins coordonnés, visite à domicile, de nuit, jours fériés, spécialisation du médecin, âge du patient, etc…)

Qui pratique ces dépassements ?

Seuls les médecins conventionnés de secteur 1 ou 2 peuvent effectuer des dépassements d’honoraires. En réalité, les médecins spécialisés de secteur 2 sont les plus nombreux (82% de gynécologues, 76% d’ORL).

Contrairement aux médecins de secteur 1, ils ont plus de facilité, ils peuvent fixer en toute liberté leurs tarifs mais « avec tact et mesure » prône l’Assurance-maladie. Une notion qui reste bien floue car dans les faits on constate de nombreuses dérives !

Pour info et selon « l’observatoire citoyen des restes à charge en santé » Les dépassements ont atteint 7 milliards d’euros en 2012.

Quels sont les cas dans lesquels le dépassement est toléré ?

Médecin de secteur 1 :

Consultation en dehors du parcours de soins coordonnés (sans prescription du médecin traitant)

Demande particulière du patient sans motif médical

Déplacement du médecin, ouverture du cabinet à un horaire inhabituel etc…

Médecin de secteur 2 :

Leurs honoraires sont en revanche, beaucoup moins encadrés. L’Assurance-maladie admet que la situation financière du patient, la notoriété du praticien, la complexité de l’acte et le temps nécessaire à son exécution doivent être pris en compte.

Comment se faire rembourser ces dépassements ?

Les caisses d’Assurance-maladie ne remboursent pas les dépassements d’honoraires, seules les mutuelles proposent une prise en charge partielle ou totale selon le niveau de couverture choisi, jusqu’à 100%, 200%, 300%, 400% etc… Selon les compagnies, Il existe également des couvertures intermédiaires 125%, 150% etc…

Sachez qu’un taux de 100% correspond au remboursement d’une consultation de base soit 23 €, 70% émanant de la sécurité sociale et 30% de votre mutuelle. Si votre visite est facturée 50 €, la différence avec le tarif de la sécurité sociale (23 €) sera à votre charge (soit 27 €).

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